Диффузный холестецит печени
Геморрагические корки длительно существуют
Опрос на сайте
Самые рейтинговые новости
Гипертония / Геморрагические корки длительно существуют
  • Thursday, 28 August 2014, 12:09 |
  • Опубликовал Seff |
  • Просмотров: 2220 |
  • Комментарии: 8

Многолетнее течение поздно диагностированного генерализованного гранулематоза Вегенера без иммуносупрессивной терапии

Гранулематоз Вегенера — подострое или хроническое заболевание неустановленной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего лёгких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха), в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулём.

Гранулематоз Вегенера традиционно рассматривается как заболевание с крайне тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость в ранних сериях наблюдений колебалась от 0 до 8%. Позднее более мягкое течение гранулематоза Вегенера отмечено при выявлении болезни на начальных стадиях, чему способствовало, в частности, и внедрение в практику нового диагностического теста — определения антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), и при длительном лечении иммунодепрессантами. Тем не менее, до настоящего времени остаётся неизменным мнение о гранулематозе Вегенера, как о тяжёлом заболевании, требующим обязательного проведения агрессивного иммунносупрессивного лечения, как обязательного условия выживания больных.

Приводим наблюдение гранулематоза Вегенера, верифицированного лишь на 18 году болезни, причём, несмотря на отсутствие иммуносупрессивной терапии, у пациентки длительно сохранялись относительно удовлетворительное самочувствие, трудоспособность и детородная функция.

Больная Б., 41 год, бухгалтер. В июле 1988 года (в возрасте 22 лет) внезапно появились осиплость голоса, кашель, приступы удушья. При осмотре в стационаре отмечены гиперемия слизистой и отек подскладочного пространства гортани, гипертрофия её складок, в просвете — слизь и корки; морфологически — гиперплазия лимфоидной ткани, единичные клетки Пирогова–Лангханса. Клинические анализы крови и мочи не изменены. При рентгенологическом исследовании лёгочные поля прозрачны, корни не расширены. Исключены туберкулёз и грибковое поражение. Верифицирован подскладочный ларингит, ларингоспазм. Лечение (антибиотики и короткий курс преднизолона) оказалось неэффективным: сохранялись кашель и удушье. Выраженный ларингоспазм потребовал наложения ларинготрахеостомы сроком на 2 года. В 1990 году выполнена реконструктивная операция на трахее — стома закрыта. В 1993 году на время беременности, для предотвращения возможной гипоксии плода, наложена превентивная ретрахеостома, закрытая вскоре после срочных родов.

С 1997 года впервые стала отмечать сухость в носу и ощущение инородного тела в глазах, периодически беспокоила головная боль, амбулаторно получала симптоматическое лечение, без выраженного эффекта. При повторной беременности в 2000 году на сроке 31–32 недели усилились кашель и затруднение дыхания. Диагностирована рубцовая гортанно-трахеальная атрезия, в связи с чем в очередной раз проведена превентивная ретрахеостомия. При обследовании впервые выявлены клинико-лабораторные признаки железодефицитной анемии (концентрация гемоглобина 70 г/л, сывороточное железо 4,9 мкмоль/л), отмечено увеличение СОЭ до 50 мм/ч. Приём препаратов железа сопровождался повышением уровня гемоглобина до 100 г/л. В последующие 2 года перенесла серию реконструктивных пластических операций на гортани и трахее. В контрольных клинических анализах крови концентрация гемоглобина оставалась пониженной, уровень СОЭ не превышал нормальных значений, впервые отмечена незначительная эритроцитурия. Рентгенологическая картина лёгких оставалась спокойной.

В дальнейшем заболевание носило медленно прогрессирующий характер: сохранялись малопродуктивный кашель, ощущение сухости в носу, периодически отмечала отхождение геморрагических корок из полости носа, участились эпизоды ощущения инородного тела в глазах.

С конца 2006 года течение заболевания изменилось — стало повышаться артериальное давление (максимально до 160/90 мм рт.ст.), наросли анемия (концентрация гемоглобина снизилась до 60–70 г/л) и слабость. СОЭ составляла 35 мм/ч, увеличилась интенсивность кашля. Впервые отмечено повышение уровня креатинина (до 2,3 мг/дл), также отмечалась следовая протеинурия, эритроцитурия до 4–5 в поле зрения. Помимо поражения почек, с начальными признаками нарушения их функции, впервые отмечены рентгенологические признаки «правосторонней пневмонии». Предположение о туберкулёзе и банальной пневмонии не получило подтверждения в противотуберкулёзном диспансере. Клиническая картина, характеризующаяся тяжелым поражением верхних дыхательных путей, легких и почек, позволяла обсуждать «системное заболевание». Госпитализирована в нашу клинику для верификации диагноза и подбора терапии.

При поступлении предъявляла жалобы на слабость, утомляемость, кашель с незначительным количеством светлой мокроты, сухость в носу с образованием корочек, ощущение инородного тела в глазах, повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст, сопровождающееся головными болями, периодические отеки ног по утрам.

При осмотре обращали на себя внимание, рубцовые изменения на передней поверхности шеи, седловидная деформация спинки носа, афония. Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. При аускультации — жёсткое дыхание, без патологических дыхательных шумов. При обследовании были обнаружены: умеренно выраженная протеинурия до 2,11 г/сут, микрогематурия до 40–50 эритроцитов в поле зрения, гипоальбуминемия до 3,3 г/дл, признаки нарушения функции почек — повышение креатинина сыворотки крови до 2,7 мг/дл, снижение скорости клубочковой фильтрации до 29,7 мл/мин. СОЭ в пределах нормальных значений. При проведении иммунологических тестов отмечено 3,5-кратное увеличение уровня антител к миелопероксидазе цитоплазмы нейтрофилов (17,9 Ед/мл), антинуклеарный фактор 1:80 (гомогенное свечение). Кроме того, сохранялись признаки железодефицитной анемии (концентрация гемоглобина 94–102 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение процента насыщения железом до 16,6).

На рентгенограммах органов грудной клетки в нижних отделах правого и левого лёгких визулизировались инфильтративные тени, с нечёткими контурами, размерами справа до 3,5×4 см, слева диаметром 1 см, неоднородной консистенции, отмечались усиление и деформация лёгочного рисунка, малоструктурность корней.

Проведенная компьютерная томография грудной клетки выявила очаги диаметром до 9 мм, окруженные небольшой зоной «матового стекла» верхней доле и участки консолидации лёгочной ткани с неровными контурами однородной структуры в средней и нижней долях правого лёгкого, участок перибронхиального фиброза в язычковых сегментах левого легкого.

Серия аксиальных томограмм придаточных пазух носа показала наличие содержимого мягкотканой плотности, полностью заполняющего правую верхнечелюстную пазуху и правую половину клеток решетчатого лабиринта, с выходом его в верхний новой ход. Кроме того, визуализировались участки деструкции костной ткани в верхних отделах медиальной стенки гайморовой пазухи и в нижних отделах решётчатой кости. В левой верхнечелюстной пазухе и в левой половине клеток решётчатого лабиринта отмечалось небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки. Также обращало на себя внимание отсутствие носовых раковин в правой половине носовой полости. Была осмотрена отоларингологом, верифицирован язвенно-некротический ринит.

Поражение верхних дыхательных путей с характерной риноскопической картиной, картина поражения придаточных пазух носа по данным компьютерной томографии, наличие инфильтративных изменений в лёгких, вовлечение в патологический процесс почек (выраженный мочевой синдром, начальная стадия хронической почечной недостаточности), а также указание на перенесенный в анамнезе подскладочный ларингит позволили диагностировать генерализованный гранулематоз Вегенера. Выявленное 3,5-кратное повышение антител к миелопероксидазе (перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител), анемия, распространённость патологического процесса и выраженность изменений со стороны лёгких и почек свидетельствовали об активности процесса, в связи с чем начата иммунодепрессивная терапия циклофосфамидом и преднизолоном.

В клинике состояние оставалось относительно удовлетворительным. Получала следующую терапию: преднизолон 20мг/сут, циклофосфамид 300 мг/нед, с 07 марта 2007 года — 400 мг/нед. С эффектом: уменьшилась слабость, значительно снизилась интенсивность кашля и выраженность мочевого синдрома. На контрольных рентгенограммах после месячного курса лечения отмечена положительная динамика в виде рассасывания участка инфильтрации в левом лёгком и уменьшения аналогичных очагов в правом лёгком.

Показано, что своевременно начатая терапия иммунодепрессантами увеличивает продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера, которая уже сейчас может составлять более 20 лет. Однако, необходимо чётко дифференцировать подходы к выбору тактики ведения, и данное наблюдение показывает существование относительно благоприятных форм гранулематоза Вегенера, возможно не нуждающихся в агрессивной иммуносупрессии в период первых клинических проявлений. В нашем случае первоначально локальное поражение верхних дыхательных путей в течение 18 лет не привело к трагической развязке болезни даже в отсутствие активной терапии. В то же время, заинтересованность многих органов и систем, в первую очередь леёгких и почек, в настоящее время говорит, по всей видимости, о трансформации локальной формы в генерализованную, хотя по мнению некоторых авторов такое развитие событий маловероятно.

К сожалению, применяемое в настоящее время лечение в большинстве случаев не позволяет добиться полного выздоровления больных. Более того, становится очевидным тот факт, что многие серьёзные проблемы, связанны именно с непрерывной многолетней иммуносупрессивной терапией. Осложнения, обусловленные длительным применением циклофосфамида, в первую очередь, тяжёлые инфекции, геморрагический цистит и токсический гепатит, сами стали одной из возможных причин смерти больных гранулематозом Вегенера, обуславливая более 30% летальности. Таким образом, иммуносупрессивная терапия, уменьшая смертность больных на ранних стадиях болезни, в дальнейшем сама может оказаться неблагоприятным фактором. Этот факт требует тщательного анализа перед началом лечения, возможного изменения подходов к лечению и оптимизации схем иммуносупрессивной терапии. Кроме того, в исследовании NORAM показано, что индукционная терапия метотрексатом по эффективности не уступает индукционной терапии циклофосфамидом при лечении локализованных форм заболевания, при этом, однако сопровождается более высоким риском рецидивирования в последующем. Всё вышесказанное показывает важность индивидуального подхода к выбору терапии, необходимость оценки соотношения выраженности клинических проявлений и лабораторных признаков активности. Также следует вести мониторинг эффективности лечения с целью своевременной коррекции доз, и предотвращения основных осложнений терапии. В частности, Кривошеевым О.Г. и Клименко С.В. показано, что рецидивы основного заболевания и инфекционные осложнения иммуносупрессивной терапии отмечаются с наименьшей частотой при условии, если кумулятивная доза циклофосфамида за весь срок лечения составляет не менее 41 г, но не превышает 80 г. Превышение же «рубежной» кумулятивной дозы, равной 80 г циклофосфамида, ассоциировано с достоверным возрастанием частоты инфекционных осложнений и связанной с ними смертности.

В нашем наблюдении необходимость именно агрессивной иммуносупресии продиктована наличием генерализованного поражения, с вовлечением многих органов и систем. Судить о продолжительности выбранного лечения пока представляется затруднительным, однако развитие поражения почек и лёгких как правило требует продолжительного приёма иммуносупрессантов.

Авторы: Северова М.М., Кривошеев О.Г.

Источник: http://www.vasculitis.ru/index.php?type=special&p=...